新型コロナウイルス感染（疑い）報告フォーム

●新型コロナウイルス感染者・PCR検査実施者が発生した場合は、
　速やかに本フォームでワルツ所沢に送信してください。
●新型コロナウイルス感染者が発生した場合、店舗はなるべく早く閉店して下さい。
　ただし、保健所等行政機関よりただちに店舗を閉める必要は無いとの指導があった場合は
　営業継続可能とします。
●感染者がマスクを外した状態で１５分以上会話や食事をした相手は濃厚接触者となりますので、
　絶対に出勤させないで下さい。濃厚接触者は２週間の自宅待機となります。
【連絡先一覧】
　株式会社ワルツ所沢　TEL：０４－２９２７－３００１　／ FAX：０４－２９２７－３００４

★　新型コロナウィルス一般相談窓口
（１）　新型コロナウィルス関連専用電話　　　　
　　　０４９－２２７－５１０７（月曜～金曜　８時３０分～17時15分）
（２）　狭山保健所　保険予防課　感染担当　　
　　　０４－２９５４－６２１２（平日昼間　８時３０分～１７時15分）
（３）　県保健医療政策課　感染症・新型インフルエンザ対策担当
　　　０４８－８３０－３５５７（土曜・日曜昼間　８時３０分～１７時１５分）
（４）厚生労働省電話相談窓口
　　　０１２０－５６５－６５３（毎日　土・日曜日、祝・休日も可　９時～２１時）
　　　０３－３５９５－２２８５報告日

★入力フォーム★
＜報告日・店舗棟＞
１.報告日

２．店舗名

３．報告者

４．報告者メールアドレス

＜感染（疑い）者情報＞
１．従業員名

２．性別

３．年齢

４．雇用形態

５．業務内容

６．最終勤務日／時間
～

７．電話番号

８．居住地域

９．同居家族／人数
人

１０．ワルツ所沢共用施設の利用状況

＜病状等＞
１．症状が現れた日時・その時の体温
頃 ℃

２．現在の症状・体温℃

３．症状が現れた日の２日以降の出勤状況

４．受診医療機関名・受診日
・

５．PCR検査実施日

６．PCR検査結果又は予定日
・

７．感染原因と思われる事象（場所・日時・行為等）

＜ワルツ所沢勤務者の感染状況＞
（１）発症日の２日前以降に感染者と同時間に勤務をした従業員数
人

（２）発症日の２日前以降にマスクを外した状態で感染者と15分以上会話・食事等をした従業員数
人

（３）感染（疑い）者と同様の症状を発症した従業員数
人

＜連絡状況＞

１．店の責任者への連絡
・頃

２．ワルツ所沢への連絡
・頃

３．保健所等行政への連絡
・頃